心臓弁膜症を起こす病気

リウマチ性弁膜症：従来、弁膜症の主因は、リウマチ熱（小児期に風邪に似た症状を引き起こす細菌感染が原因の病気）によるリウマチ性弁膜症があります。長い年月をかけて、多くは大動脈弁、僧帽弁に障害を与え、弁を肥厚、硬化させます（図２-３）。

動脈硬化性弁膜症：最近、増加傾向にあります。その多くが大動脈弁、僧帽弁に発生し、弁が肥厚して硬くなり、動かなくなり通過障害（狭窄症）を起こします。

感染性心内膜炎：細菌が心臓弁膜に付着し、弁膜を急性に破壊します。発生前に医療行為（歯科治療、カテーテル留置、尿道カテーテル留置など）を受けていることが多く、菌血症（細菌が血液内に混入する状態）から発展して心臓弁膜に菌が付着し、弁を比較的急速に破壊し閉鎖不全を引き起こします（図２-３）。

先天性疾患：大動脈弁は通常３枚の弁膜から作られていますが、生まれつき２枚しかない（二尖弁）ために弁膜に異常な負荷がかかり、肥厚、短縮して大動脈弁狭窄や閉鎖不全症となったり、逆に4枚あるために弁の閉まりが悪くなり大動脈弁閉鎖不全症を起こしてきます。

大動脈弁狭窄症・閉鎖不全症

　大動脈弁は、心臓の出口にあり、左心室から大動脈に向かって押し出された血液が心臓に戻ってこないようにする一方向弁で、通常3枚の薄い膜から構成されております。

３枚の弁膜が癒合して十分開かなくなったり、弁膜が肥厚し硬くなったりして動かなくなると血液の通り道が狭くなり、大動脈弁狭窄症となります。血液が大動脈に出にくく抵抗のある状態のため、左心室の血圧が手の血圧より50-100mmHgほど高くなります。めまい（意識消失）、胸痛、心不全という特徴的な症状が出現しはじめると、急速に状態が悪くなり、２，３年の間に命を落としてしまいます。場合によっては、緊急手術が必要となります。

　弁が十分に閉まらない場合は、心臓から大動脈に押し出された血液がまた心臓に戻ってくる閉鎖不全症になります。心臓は逆流する血液の分だけ余計に血液を押し出す必要があるため負担がかかります。徐々に左心室が拡張しはじめ（心拡大）、めまい、胸痛、心不全などの症状が出現しはじめると、やはり急速に状態が悪化して４，５年で命を落とします。

僧帽弁狭窄症・閉鎖不全症

　僧帽弁は、左心房と左心室の間にある弁膜です。肺で酸素を取り込んだ血液は左心房から左心室に流れ込みます。左心室の収縮により、高い血圧で全身に血液が押し出されるのですが、このときに左心房に逆流しないようにする役割を担っております。

　僧帽弁狭窄症は、その原因の多くはリウマチ熱に由来します。最近は医療の発達により、あまり見られなくなりました。最近は動脈硬化性僧帽弁狭窄症が多くなりましたが、全身の動脈硬化が非常に進行していることが多くみられます。僧帽弁は2枚の弁膜（前尖と後尖）で構成されており、その二枚の弁膜が癒合、肥厚して動きが悪くなり、血液の通り道を狭くします。血液が左心房にうっ滞するため、左心房が非常に大きく拡大し、左心房の障害から心房細動という脈のリズムが狂ってしまう不整脈を合併するようになります（“心房細動“として後ほど説明します）。また、左心房内で血液が滞るため、左心房内に血栓が形成され、脳梗塞などの重篤な塞栓症を起こしてきます。肺への鬱血から、感染しやすくなります（感冒や肺炎）。

　僧帽弁閉鎖不全症は最近、増加傾向にある疾患です。僧帽弁の構造は、非常に複雑で立体的であります。２枚の弁膜（弁尖）のほかに、弁膜が付着している弁輪、弁膜が左心房側にめくれないように支えている多数の腱索、腱索が付着している乳頭筋・左心室という４つの要素が立体的、機能的に組み合わさった複合体であります。これら4つの構成要素のどれかひとつでも異常がでると僧帽弁閉鎖不全症が出現してきます。細菌性心内膜炎では細菌が弁に付着し弁膜が破壊されます。組織が弱くなる病気（変性）では、腱索が切れてしまうため逆流が生じます。また、心筋梗塞後や拡張型心筋症などで左心室の拡大が出現すると僧帽弁輪が拡大し、また、腱索ごと僧帽弁膜が左心室側に引っ張られるようになるため、弁が寄り合わさらなくなり、閉鎖不全となり病状を悪化させます。

三尖弁狭窄症・閉鎖不全症

　三尖弁とは心臓の一番手前にある弁膜です。右心房と右心室の間にあり、全身から戻ってきた血液が右心房に入り、右心室に送り込まれるときに三尖弁を通ります。

　成人では、三尖弁単独の弁膜症はまれであります。三尖弁膜症のほとんどが、慢性心不全、心拡大により、三尖弁の弁輪が拡大し、3つの弁膜がうまく合わさらなくなってしまった結果に起こる二次性の閉鎖不全症であります。麻薬などの薬物中毒患者では三尖弁の感染性心内膜炎が発症することがあります。

肺動脈弁疾患

　成人での肺動脈弁疾患は非常にまれであり、ここでは割愛させていただきます。

内科的治療法

　弁膜症に対する内科的治療法は、そのほとんどが心不全にならないように（体に水分が蓄積しないように）、利尿剤を内服することが中心となります。心房細動などの不整脈が発生した場合は、抗不整脈薬も必要となります。僧帽弁狭窄症では心臓内に血栓ができやすくなるため、抗凝固療法を行い血栓予防をしなくてはなりません。

弁膜症に対する一般的な外科的治療法

　弁膜症に対する内服治療の効果は、基本的に弁膜症が残ったままとなるため、限界があります。そのため、弁膜症の治療は、心不全にならないようにしつつ、手術を行うタイミングを見定めるということが非常に重要となります。手術のタイミングは、手術をせずに弁膜症が残ったままでどのぐらい長生きできるか、弁膜症の手術がどのぐらいのリスクがあり、手術後どのぐらい長生きできるかという確率を天秤にかけて決めます。現在では、手術が必要かどうかのガイドラインが日本循環器学会で作成されております。

　弁膜症の外科治療は、一般的には弁が修復可能なら修復、修復できないほど破壊が進んでいれば弁を人工の弁に置換します。

大動脈弁疾患に対しては、確実な弁機能の回復を第一目標と考え、弁置換術を第一選択術式としております。

僧帽弁疾患に対しては、大動脈弁と比べて、機械弁による血栓塞栓症の発生がやや高いこともあり、弁の修復を第一選択としております。弁の修復が可能であれば、術後に血栓予防の薬を飲む必要がなくなりますので、術後合併症のリスクを減らすことが可能となります。心機能の維持にもよいと言われております。逆流の修正ができないときに人工弁で置換する方針であります。僧帽弁狭窄症は一般的に弁の置換が必要になることが多いのですが、２枚の弁膜の癒合が強い割に弁自体の変形、破壊が少ない場合は形成術が可能です。

三尖弁閉鎖不全症の場合、そのほとんどが二次性に発生した弁輪拡大が原因であるため、通常、弁輪を縫い縮める手術（弁輪縫縮術）で対処しております。

僧帽弁疾患では心房細動を合併することが多いので、心房細動を合併している際は心房細動を解除するためのメイズ手術を併せて行います。

人工弁の選択について

　弁膜症の治療では、弁の置換という問題が常に付きまとうものであり、手術後は選択した人工弁にあった生活をしていく必要があります。そのため、患者ご自身が人工弁のことをよく知っていただき、どの人工弁を体内に植え込むかを選択していただく必要があります。

　人工弁は、大別して２種類あり、ひとつは機械弁、もうひとつは生体弁です（図２-４）。
機械弁の特徴は、壊れることがほとんどないため、植え込んでしまえば取り替える必要はまずないということです。しかし、血液に金属が常に接触しており、血栓を形成して脳梗塞などの塞栓症を起こす可能性があるため、血栓予防の薬（ワーファリン）をずっと内服しなくてはなりません。薬の利きが悪ければ血栓塞栓症、薬が効きすぎれば脳出血や消化管出血などの出血性疾患が発生し重篤な状態となります。通院をしっかりできれば、発生率は１〜２％／年程度に抑えられます。

　生体弁は、ブタやウマの心膜、弁膜そのものなどを生体から取り出し、拒絶反応が発生しないように特殊加工して作成されております。そのため、生体弁に由来する血栓塞栓症の心配はほとんどない点です。基本的には、血栓予防薬を飲む必要がないため、塞栓症、出血性疾患の心配がいりません。しかし、生体弁には寿命があるため、１０〜１５年の間に再手術をして、弁を取り替える必要が出てくる可能性があります。

　一般的に、術後10年までは生体弁のほうが生命予後がよいと考えられ、10年を境に機械弁のほうが生命予後が良くなります。これは、生体弁の寿命の問題、再弁置換手術との関連が考えられます。

弁選択の例を下記に示しますので、参考にしてください（図２-５）。

• ５０歳。再手術は受けたくないため、機械弁を選択
• ７５歳。１０〜１５年後には平均寿命を超えることになり、再手術が必要となることはないだろうと予想し、生体弁を選択。
• ３０歳、女性。出産を希望しているため、生体弁を選択。
• 心房細動解除手術も合わせて行うため、生体弁にして血栓予防薬なしの生活を送りたい。
• ５０歳。１５年後には再手術が必要だろうが、脳梗塞、脳出血などの薬からくる合併症を心配することなく社会生活をおくりたいので、将来もう一度手術を受けることを決心し、今回は生体弁を選択。

心房細動とは

　不整脈の中でも一番ポピュラーなもので、心拍のリズムが狂ってしまう不整脈です。通常、洞房結節というところで規則正しい電気的信号（ペースメーカー）が発生し、洞房結節→心房→房室結節→心室へ電気信号が規則正しく流れ、刺激が伝わるため、心房、心室と順序よく収縮し、規則正しい心拍、脈拍が形成されます。

　心房細動・粗動では、心房がなんらかの障害を受けて、心房内の電気的な流れが乱れ、乱れた電気信号が不規則に心室に伝わるようになります。その乱れた信号に合わせて心室が収縮するため、心拍、脈拍も不規則になります。不規則な心室の拡張、収縮が大小不同の脈拍を作り出します。

　心拍がはやすぎると、血圧が低くなることがあり、ふらつき、意識消失発作を起こすことがあります。心拍が遅いと、やはり十分な血液が全身に送りだせず、ふらつき、意識消失発作などが出てきます。このような状態を放置しておくと心臓の機能が低下し心不全になることもあります。

　さらに問題となるのは、心房内で血流が停滞するため、２４時間以上このまま放置されると、心房内に血液の塊（血栓）が形成される可能性があります。この血栓が心臓から剥がれて血管内に遊離すると、塞栓症となります。脳に飛ぶと脳梗塞になり、大きな障害をもたらします。脳梗塞の２０〜３０％は、心房細動が原因と言われています。

心房細動の治療

　一般的には薬物的治療となります。 心房細動自体で死に至ることは通常ないと言われておりますが、動悸、倦怠感などの不快な症状が継続するため、症状改善に対する治療が行われます。脈拍数の安定化が治療の第一となります。抗不整脈薬の内服が基本です。もうひとつ、塞栓症の予防が重要となります。通常は、アスピリン製剤の内服をしてもらいますが、効果が不十分であることから、ワーファリンの内服を併せることが推奨されております。

心房細動解除手術

　一般的には薬物的治療となります。

　薬物治療に抵抗性のある心房細動や薬剤による副作用のため継続できない場合が、侵襲的治療の対象となります。

　カテーテルアブレーション：カテーテル治療では、カテーテルを使って、心房の壁を焼き、持続的な異常な電気信号の流れを断ち切るものです。成功率は５０％前後です。

　メイズ手術：弁膜症、特に僧帽弁の疾患では、心房に負荷がかかるため、心房が障害されて、心房細動・心房粗動という不整脈を合併することが多くあります。そのため、弁膜症の手術を行うときに、心房細動解除手術を同時に行い、正常な脈に戻すことが広く行われております。心房の壁を迷路（メイズ）状に切って乱れた電気的信号の流れを断ち切る手術です。この手術は、心臓手術に併せて行う場合は、２０-３０分ほど余分に時間がかかります。弁膜症に合併した心房細動に対するメイズ手術の成功率は７０％前後と考えられております。

　心房細動だけの患者にメイズ手術をすることは日本では一般的ではありません。しかし、当院では、薬剤抵抗性の頻脈性心房細動、反復する塞栓症、左房内血栓があり、最近塞栓症を起こしたがまだ血栓が残存しているため近々再発の可能性が高いなどの場合は、手術適応と考え、左房内血栓除去＋MAZE手術を行うこともあります。手術時間は３〜４時間です。

　心房の障害が強いと、この手術を行っても正常な脈には戻りません。心房細動歴が長い、左心房が拡大している、心電図での心房の電気信号が見られない、などの要因があると侵襲的治療であっても不成功になりやすいと言われております。