研修プログラム（内科系）
内科必修プログラム
初期臨床研修で必須の内科ローテーションは1年目の4月から9月までの24週間となる。
6診療グループ（消化器、循環器、糖尿病、リウマチ、腎臓、呼吸器）を4週間ずつローテーションする。
6診療グループ（消化器、循環器、糖尿病、リウマチ、腎臓、呼吸器）を4週間ずつローテーションする。
- 研修開始前のオリエンテーション時に4名で話し合い、表1のAからDコースのいずれかを選択する。
[表1]
| 研修医 | 4月 | 5月 | 6月 | 7月 | 8月 | 9月 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| A | 消化器 | リウマチ | 呼吸器 | 腎臓 | 循環器 | 糖尿病 |
| B | 循環器 | 消化器 | リウマチ | 呼吸器 | 糖尿病 | 腎臓 |
| C | 糖尿病 | 腎臓 | 循環器 | リウマチ | 呼吸器 | 消化器 |
| D | 腎臓 | 循環器 | 消化器 | 糖尿病 | リウマチ | 呼吸器 |
プログラムの進行方法
- 各グループの最上級医師がローテーション中の指導に対して責任を持つ。
（消化器：益井、循環器：黒澤、糖尿病：伊藤、リウマチ：緋田、腎臓：中野、呼吸器：數寄）
実際の指導は内科系医師全員で行う。 - 厚生労働省が初期臨床研修の到達目標として要求している事項の進捗状況を把握するため、研修医ノートを各研修医が保持する。内科ローテーション中は、これらの事項を満たすことを第一目標とする。
- 最初の2ヶ月間は、医師としての基本的なこと（患者や家族とのコミュニケーション、多職種とのコミュニケーション、カルテの記載や処方・検査のオーダー方法および基本的な処置など）を優先的に指導する。特に病棟で行う低侵襲の一般処置は、可及的速やかに研修医が単独で行えるように指導する。
- 当直は月4回（平日3回、休日夜間1回）とする。当直日は研修医全員とプログラム責任者で話し合って公平に決め、医局内の当直表に前月の月末までに記入する。休日の日中の救急業務への自主的参加は妨げないが、当番医の事前承諾は必要とする。
- 研修医自身が当直した際に入院させた症例は、その主治医（ローテーション中のグループ内の医師とは限らない）とともに担当する。
- 受け持ち入院患者数の上限は設けないが、各グループの最上級医師が研修医の能力に応じて調整する。グループの領域に限定しない病態・疾病を経験させるように配慮する。平日の日勤帯では、過不足なく全時間（昼休みを除く）を使って病棟業務が終了することができるかが目安となる。
- 各グループの最上級医師は、毎月末にローテーション中の研修医に対しての評価を研修医ノートを用いて行う。新たにローテーションしてきた研修医に対しても、研修医ノートで研修の進捗状況を把握して指導にあたる。
- 研修医が担当する入院患者の診療は、研修医が主治医になっている意識（責任感）を保たせつつ、患者の不利益を回避して診療させられる指導を配慮する。（最初から指導医が全てを決定して、研修医が指示されたことのみ行うことは避ける。研修医に意見や診療計画を提示させてから指導医が修正する。ただし、無条件に検査をオーダーさせない。手技に関しては、合併症をおこさせないように注意しつつ、プロセスの一部分でも研修医が行うように配慮する。）
- 毎週火曜日の18時から行う内科カンファレンスでの発表は、研修プログラムでレポート提出が必須の病態について行う。1回のカンファレンスで研修医2名ずつが発表し、質疑応答もあわせて各20分間程度とする。グループを移動した直後で発表になった場合は、前のグループで責任を持って発表できるように指導する。プリントの誤字脱字や意味不明な文章がないこと、正しい日本語での医学用語の使用が基本となる。
- さらに特化した内科領域を研修したければ、選択期間を利用する。
- プログラム責任者が1ヶ月毎に全体の研修進捗状況を、研修医ノートや患者リストを用いて確認していく。指導に関しての改善点がある場合は、各グループの責任医師へ通知する。
- 各グループの最上級医師はローテーション終了直後に研修管理委員会へ“臨床研修医指導報告書”を提出する。
消化器内科
研修医として最初の6ヶ月に内科ローテーション研修を行っているため、その期間は内科系診療を幅広く経験することが求められている。基本的に消化器内科特有のスキルは、消化器内科を選択した場合に経験させることになる。ただし、研修医の希望や能力に応じて、内科ローテーション中にも様々な手技を経験させることができる。
内科ローテーション期間（1年目 4月から9月）
基幹型臨床研修施設：町田市民病院
1. 一般目標
- 一般内科以外にも消化器内科としての診療を幅広く経験し、以下の手技についても経験することを目標とする。
2. 手技内容（習熟度に応じて調整する）
- IVH挿入の実施（約5件）
- 腹腔穿刺の実施（約10件）
- スタッフ・研修医を用いた、超音波検査における上腹部観察の基本手技の取得
- 上級医の下での腹部超音波による肝・胆・膵・脾・腎の観察。（約20件）
- モデルによる上部消化管内視鏡検査の基本手技の取得
- 上級医の下での上部消化管内視鏡による胃内の観察、抜きながらの観察（約10件）
- 胃瘻造設の介助、上級医の下での胃瘻造設、造設後の管理（約10件）
- HCC治療（RFA，PEI，腹部血管造影）への参加（約10件）
- 胆道系処置（ERCP，PTGBD，PTCD）への参加（約20件）
選択期間（必須ローテーション以外：以下は2ヶ月間の場合）
1. 一般目標
- 消化器関連症状に関する診断のアプローチを理解するとともに、上級医からのアドバイスをふまえ、治療を実践する。以下の手技についても経験することを目標とする。
2. 手技内容（習熟度に応じて調整する）
- 上級医の下での上部消化管内視鏡の挿入、観察、生検（約100件）
- 上級医の下での下部消化管内視鏡の挿入、観察、生検（約20件）
- 上級医の下での腹部超音波による肝・胆・膵・脾・腎の観察。（約50件）
- 上級医の下でのイレウス管挿入の実施（約10件）
- 上級医の下でのエコー下肝生検の実施（約5件）
- 消化管出血に対する緊急処置への参加（約20件）
- 急性腹症に対する処置（ERCP，PTGBDなど）への参加（約40件）
- 腹部血管造影検査への参加と、基本手技の習得（約10件）
呼吸器内科
呼吸器内科の研修は内科必修プログラムの一環として行われ、4週間のローテーション研修で呼吸器内科疾患の疾患概念や身体所見などの臨床所見、胸部レントゲンやCTなどの画像所見、薬物治療等に係る基礎的な知識と動脈血ガス採取や胸腔穿刺といった手技を習得、経験する。それにより初期臨床研修終了後の進路にかかわらず、医師として必要な「呼吸器領域疾患」や「呼吸器科医」の理解を深めることを目標とする。具体的には当科の入院患者をスタッフとともに受け持ち、適宜、屋根瓦式の指導を行う。また外来診療についても研修医の理解度等を評価したうえで行っていく。
呼吸器内科の予定
火曜日：18時から 内科カンファレンス
水曜日：午後 呼吸器内科カンファレンス
木曜日：午後 気管支鏡検査
その他は適宜、病棟・外来業務研修を行う。
水曜日：午後 呼吸器内科カンファレンス
木曜日：午後 気管支鏡検査
その他は適宜、病棟・外来業務研修を行う。
到達目標
- 肺がんなどのガイドラインを読み、実際にどのように診療を行えばいいのかという流れを説明できる。
- 結核などの感染症に対しての対応を説明できる。
- 咳漱や喀痰、血痰といった症状や喫煙歴を含めた問診、cracklesをはじめとした胸部聴診所見を含めた身体所見をカルテ記載としてまとめる。
- 患者さまやその家族など関わりのある人たちからの情報収集を行えるようにする。
- 動脈ガス採血、胸腔穿刺、胸腔ドレナージチューブ、気管支鏡検査といった検査や処置の流れと気を付けなければいけない点を説明できる。
- 呼吸器疾患を通じて、医療をどのように患者さまの生活と両立させるかという視点を身に着ける。
- 臨床研究の種類について説明できる。
- 内科カンファレンスにてプレゼンテーションスキルを身に付ける。
- 学会発表の準備や実際の発表を経験する。
4週間のローテーション後にさらに研鑽したい場合、選択のプログラムで再度研修することも可能である。また、呼吸器科医を目指したい人はもちろんのこと、そうでない人も各人の進路希望を踏まえ、対応を一緒に考える。
循環器内科
内科ローテーション期間中の研修は、入院症例に対して担当医として病歴聴取（患者面接）、基本オーダー、各種処置・検査の実施を上級医の指導のもとで行う。その中で急変時の対応・蘇生術、各種循環器作動薬の作用機序・使用法、検査データの解釈などを学ぶ。
内科ローテーション期間
1. 一般目標
臨床研修する上で必要な、特に急性期の対応を理論的に学ぶことを目標とする。
入院症例の担当医以外に、各曜日の循環器救急担当医とともに循環器救急を月曜日から金曜日担当する。
臨床研修する上で必要な、特に急性期の対応を理論的に学ぶことを目標とする。
入院症例の担当医以外に、各曜日の循環器救急担当医とともに循環器救急を月曜日から金曜日担当する。
2. 手技内容
- 12誘導心電図の記録、読影と理解
- 上級医の指導のもと運動負荷心電図の読影と理解、緊急時の対応（主に外来患者）。
- 上級医の指導のもと心臓核医学検査の読影と理解（主に外来患者）。
- 心エコーの実施および読影と理解（生理検査室での外来患者と入院患者で）。
- 鼡径部からの中心静脈カテーテル留置、習熟度により内頚静脈中心カテーテル留置。
- 心臓カテーテル検査への参加。
カテーテル準備、結果の解釈・評価。
習熟度によりSwan-Ganzカテーテル、右心カテーテル検査の実施。（最低限中心静脈カテーテル習熟度に応じて） - 冠動脈カテーテル治療への参加。
カテーテル準備、緊急時の対応、血管内超音波の準備・読影。 - 末梢動脈カテーテル治療への参加。
カテーテル準備、血管内超音波の準備・読影。 - 集中治療室での薬物療法の実際を上級医とともに経験する。
ローテーション期間中に集中治療室入室患者の担当医にはならない。
選択期間
1. 一般目標
救急外来患者のトリアージ、集中治療室を含め入院患者の治療を担当医として上級医の指導のもとで実践する。
救急外来患者のトリアージ、集中治療室を含め入院患者の治療を担当医として上級医の指導のもとで実践する。
2. 手技内容
冠動脈カテーテル治療、末梢動脈治療の第一助手。
術者は後期研修で考慮
- Swan-Ganzカテーテルを用いた右心カテーテル検査。
- 選択的心血管造影法・冠動脈造影法。
冠動脈カテーテル治療、末梢動脈治療の第一助手。
術者は後期研修で考慮
糖尿病・内分泌内科
1. はじめに
糖尿病・内分泌内科は糖尿病と内分泌疾患が専門ではありますが、それらでは全身に症状が出るため、全身の診察ができなくてはなりません。高血圧・高脂血症など生活習慣病の合併も多く、専門医としてこれらの治療も必要です。
また、専門外来通院中の患者が急性心筋梗塞や脳梗塞等を合併するときもあり、この場合、まずプライマリケア医として診断を行なったうえで循環器内科、脳神経外科・脳神経内科の先生へとバトンタッチします。肺炎や糖尿病壊疽など感染症を合併することも多く、抗菌薬の知識も必須です。
救急外来や初診外来においては内科医として、腹痛、呼吸不全、胸痛等の症状がある患者の診療も行なっており、場合によっては、消化管出血、心筋梗塞、肺塞栓症などの緊急性の高い疾患の診察・診断を行なうこともあります。
以上のように、救急も含めた内科一般の知識は糖尿病内科として仕事を行なっていく上で必要なのです。この現状を踏まえ、初期研修の期間中は糖尿病と内分泌疾患の診療の基礎と一般内科（救急も含む）診療も同時に指導いたします。
また、専門外来通院中の患者が急性心筋梗塞や脳梗塞等を合併するときもあり、この場合、まずプライマリケア医として診断を行なったうえで循環器内科、脳神経外科・脳神経内科の先生へとバトンタッチします。肺炎や糖尿病壊疽など感染症を合併することも多く、抗菌薬の知識も必須です。
救急外来や初診外来においては内科医として、腹痛、呼吸不全、胸痛等の症状がある患者の診療も行なっており、場合によっては、消化管出血、心筋梗塞、肺塞栓症などの緊急性の高い疾患の診察・診断を行なうこともあります。
以上のように、救急も含めた内科一般の知識は糖尿病内科として仕事を行なっていく上で必要なのです。この現状を踏まえ、初期研修の期間中は糖尿病と内分泌疾患の診療の基礎と一般内科（救急も含む）診療も同時に指導いたします。
2. 内科ローテーション期間（1年目 4月から9月）でのカリキュラム内容
（1）一般内科疾患について
救急外来、初診外来でみる疾患を指導することになります。
救急外来、初診外来でみる疾患を指導することになります。
（2）糖尿病・内分泌内科独特の疾患について
予定入院患者および緊急入院患者について以下の項目を指導します。
予定入院患者および緊急入院患者について以下の項目を指導します。
糖尿病の診断関連
- 糖尿病の診断基準および病型分類に関する学会勧告の内容を理解し臨床応用ができる。
- 糖尿病に必要な検査を実習し、自分でできるようになる。
- 重症度（境界型からケトアシドーシス、昏睡）の診断ができる。
- 合併症の有無、ある場合はその進行度の診断が自分でできる。
糖尿病の治療
- 患者個々人に適した治療目標の設定ができる。
- 食事療法の理論と実際の知識を習得、実施しその効果が評価できる。
- 運動療法の理論と実際の知識を習得、実施しその効果が評価できる。
- 経口血糖降下薬の理論と実際の知識を習得、実施しその効果が評価できる。
- インスリン療法（1型、2型、その他に区別して）の理論と実際の知識を習得、実施しその効果が評価できる。
- 合併症を伴う糖尿病の治療の理論と実際の知識を習得、実施しその効果が評価できる。
- 糖尿病前昏睡から昏睡患者の治療の理論と実際の知識を習得、実施しその効果が評価できる。
- 糖尿病妊婦の管理を習得、実施しその効果が評価できる。
- 低血糖に関する理論と正しい知識と対応を体得する。
糖尿病の患者指導・教育
- 個人・集団指導を体験し、カリキュラムを作り、実施、評価できる。
- 食品交換表の利用方法の指導、運動処方の作成、インスリン自己注射および自己血糖測定の指導ができる。
- 日本糖尿病協会が主催する教育活動などに参加し、それらの意義を理解する。
- 患者指導チームのあり方、質の向上方法についてのカンファランス参加を通じて正しい認識を持つ。
3. 選択期間（必須ローテーション以外）
2の必須ローテーション期間中に糖尿病内分泌内科を研修した場合は、研修内容をより深めていくことになります。
もし必須ローテーション時に当科を未研修の場合は2の内容を中心に実施します。
もし必須ローテーション時に当科を未研修の場合は2の内容を中心に実施します。
腎臓内科
腎臓内科としての慢性腎不全、慢性糸球体腎炎の研修に加え、当院は透析室を併設しているため透析患者の重症合併症、透析患者の手術管理など高度な透析技術を研修できる。
また、内科医であることは基本であり、内科一般についても研修を行う。患者さまに礼節のある姿勢で診察にあたることは最も重要である。
また、内科医であることは基本であり、内科一般についても研修を行う。患者さまに礼節のある姿勢で診察にあたることは最も重要である。
Ⅰ 内科ローテーション期間（1年目 4月から9月）
1. 一般目標
腎臓内科としての診療を経験するとともに、一般内科の知識や以下の手技についても経験することを目標にする。
腎臓内科としての診療を経験するとともに、一般内科の知識や以下の手技についても経験することを目標にする。
- 患者さまの診察をすることができる。
- 輸液の基礎知識、適正な採血方法、末梢ルート確保方法を学ぶ。
- 浮腫の見方、浮腫コントロール方法
- 血圧の管理、食事療法、降圧薬の種類を学ぶ。
- 尿検査の見方
- 電解質異常の見方
- 透析記録の見方
- 透析患者の診察ができる
- シャントの観察ができる
2. 手技内容（習熟度に応じて調整する）
- 上級医師の下でのIVH挿入（約1件）
- 上級医師の下での腎生検の参加（約1件）
- 上級医師の下での持続血液濾過療法の実施（約3件）
- 上級医師の下での腹部超音波での腎臓検査（約1件）
- 上級医師の下での白血球除去療法の実施（約1件）
- 上級医師の下での血奬交換療法の実施（約1件）
Ⅱ 選択期間（選択 ローテーション以外 以下は2ヶ月間の場合）
1. 一般目標
1年目で勉強した事柄を自分で考え、実施できるようになることを目標とする。また手技に関しては上級医師の元で実施できるようにする。
1年目で勉強した事柄を自分で考え、実施できるようになることを目標とする。また手技に関しては上級医師の元で実施できるようにする。
- 病態に応じて、血圧を把握し適正な降圧薬を処方することができる。
- 電解質異常を理解でき、それに対する治療をすることができる。
- 病態に見合った適切な輸液を行うことができる。
- 腎不全や腎炎、糖尿病性腎症に対して、適正な食事療法を指示でき、指導をすることができる。
- 糖尿病性腎症の病態の把握、特徴を理解する。
- 利尿剤の使い方を学ぶ。
- 透析患者の合併症を学ぶ。
2. 手技内容（習熟度に応じて調整する）
- 上級医師の下での透析患者のシャント穿刺、人工血管穿刺（約20件）
- 上級医師の下でのIVH挿入、ブラッドアクセス挿入（約2件）
- 他、1年目と同様
小児科
必修での研修プログラム
初期臨床研修の小児科ローテーションは1年目の10月から3月、2年目の4月から10月の選択①の中から最低1ヶ月一人ずつ回ることとなっている。
- 各々上級医が一人付き研修中の指導を主に担当する。他の上級医もともに指導を行う。責任は指導医が持つ。
- 当直は受け持ち上級医と共に主に週1回、月に4から5回程度行う。また休日当番も受け持ち上級医と共に数回行う。
- 主に病棟業務を中心に研修を行う。
- 希望があれば、1ヶ月のうち1週間、新生児内科を回ることもできる。
- 1ヶ月の短い期間であるため受け持ち、経験症例に差が出ることがあるため厚生省の到達目標、経験すべき疾患にある疾患は研修期間内であれば他の上級医の受け持ちも一緒に見ていくこともある。
- 基本研修は内科で済んでいると思われるため小児科研修中は主に小児特有の疾患、手技（点滴、採決、診察方法、エコーなどの検査、検査結果、レントゲンの判読など）の習得、経験を優先する。
- 予防接種、乳児検診は時間の許す限り外来で経験することとする。
- 毎週火曜日午後に病棟カンファレンス（小児科部長のカルテ回診）がありすべて参加とする。このときに受け持ち症例のプレゼンテーションを行い、症例検討を共に行う。
選択希望のプログラム
（2年目の12月から3月の選択②で小児科を希望したもの（最低1ヶ月以上））
- 各々上級医が一人付き研修中の指導を主に担当する。他の上級医もともに指導を行う。責任は指導医が持つ。
- 当直は受け持ち上級医と共に主に週1回、月に4から5回程度行う。また休日当番も受け持ち上級医と共に数回行う。
- 主に病棟業務を中心に研修を行う。ただし1ヶ月の必修は終了しているのでより深く小児医療にかかわり理解することを目標とする。
- 新生児内科も希望で回ることができる。
- 必修ローテーションで関わることもできなかった厚生省の到達目標、経験すべき疾患にある疾患は積極的に他の上級医の受け持ちも一緒に見ていくこととする。
また小児特有の疾患、手技（点滴、採決、診察方法、エコーなどの検査、検査結果、レントゲンの判読など）も必修ローテーションで習得、経験できなかったものも積極的に行う。 - 予防接種、乳児検診、午後救急は時間の許す限り外来で経験することとする。
- 毎週火曜日午後に病棟カンファレンス（小児科部長のカルテ回診）がありすべて参加とする。このときに受け持ち症例のプレゼンテーションを行い、症例検討を共に行う。
脳神経内科
脳神経内科の診療では、神経学的症候の意味や病態を神経解剖学と関連づけて理解し、神経学的所見を適切にとることが不可欠であり、当科ではこの能力を身につけることを最優先課題として、以下のプログラムを組んでいる。尚、例数は、研修医の希望や能力に応じて調整し、希望により最大3ヶ月までの延長を可能とする。
- 急性期脳血管障害患者を中心とする入院患者を、指導医の下、担当医として受け持ち、日常診療や回診・カンファレンスでの指導を通じて神経学的症候・神経学的所見の取り方を身につける（約15例/月）
- 神経救急患者を指導医の下、診察し、神経学的症候・所見の取り方を学ぶとともに、急性期脳血管障害、てんかん、髄膜炎、意識障害などを中心とする救急疾患の鑑別・初期治療を身につける（毎週火曜・金曜）
- 入院患者や救急患者の診療を通じて、頭部CTやMRI・脳血流SPECTの適応を理解し、指導医の下、所見の意義を把握して読影を行う（CT・MRIは延べ50件/月、SPECTは5〜10件/月程度）
- 腰椎穿刺適応を理解した上で指導医の監督下に実施し、髄液検査所見の意義を理解する。（5から10件/月程度）
- 脳波の適応を理解し、指導医の下、判読を行う（5から10件/月程度）
- 脳血管撮影の適応を理解し、助手として検査に参加する（5件/月程度）
週間スケジュール
| 午前 | 午後 | |
|---|---|---|
| 月曜日 |
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| 火曜日 |
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| 水曜日 |
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| 木曜日 |
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| 金曜日 |
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リウマチ内科
研修の目標
リウマチ内科の研修は内科必修プログラムとして行われ、4週間のローテーション研修のなかで、一般内科だけでなく関節所見の取り方、皮膚所見の内科医としての見方などを学ぶ。
また、代表的なリウマチ、リウマチ性多発筋痛症について学び、4週間のなかでそのほかの代表的な膠原病疾患（SLE、多発性筋炎/皮膚筋炎、血管炎症候群、強皮症）や偽痛風、不明熱についてできるだけ経験し、治療法についても理解を深める。
【リウマチ内科の予定】
- 月曜日から 金曜日の8時30分から9時30分と16時45分から17時15分に回診を行う。
- 月曜日16時から看護師とともにカンファレンスを行う。
- 毎週月曜日11時から聖マリアンナ医科大学、リウマチ・膠原病・アレルギー内科のディスカッションと回診に参加し、より多くの疾患を経験する。（新型コロナの影響で変更あり）
到達目標
- 関節リウマチ疾患の現状を評価法に従って記載できる。
- 不明熱の精査法について自分で概要を施行できるようにする。
- ステロイドの作用と服作用、骨粗鬆症の予防と治療法を身に付ける。
- ステロイドや免疫抑制剤の他疾患（特に感染症）を合併した時の取り扱いを説明できる。
- 疼痛の緩和法の使い分けを幾種類か説明できる。
- リハビリテーションの必要性について理解し、自分でオーダーできる。
- 患者の治療法はADLや理解度、社会的なリソースによって変化させることを理解する。
- 内科カンファレンスにてプレゼンテーションする能力を身に付ける。