施設認定・施設基準
当院は、以下の施設基準について、関東信越厚生局長に届出を行い、受理されています。
1. 入院基本料に関する事項
当院は、厚生労働大臣が定める基準［一般病棟入院基本料（急性期一般入院料1）］を行っている医療機関です。
2. 保険外併用療養費に関する事項
初診時選定療養費について
当院を初めて受診される方や、一定期間受診されなかった方で、他医療機関からの紹介状（診療情報提供書）原本をお持ちでない場合は、保険診療費用とは別に、初診時選定療養費をお支払いいただきます。なお、緊急やむを得ない事情により受診されたと判断できるときは、適用されません。
紹介状なしの初診時の選定療養費
| 医科 | 7,700円(税込) |
|---|---|
| 歯科 | 5,500円(税込) |
再診時選定療養費について
2018年9月から地域の医療機関に紹介をした方が、引き続き当院への受診を希望される場合、再診時の選定療養費をご負担いただきます。ただし、緊急その他やむを得ない事情による場合はご負担いただく必要はございません。
他院紹介後の再診時の選定療養費
| 医科 | 3,300円(税込) |
|---|---|
| 歯科 | 2,090円(税込) |
入院期間が180日を超える入院に関する事項
当院では、入院期間が通算対象180日を超えた方（※）については、選定療養に係る負担金として、健康保険の一部負担金とは別に厚生労働大臣が定める診療報酬点数を基に1点あたり15円として計算し、消費税及び地方消費税を加えた額をご負担いただきます。
※ 別に厚生労働大臣が定める状態にある方を除く
※ 別に厚生労働大臣が定める状態にある方を除く
病棟の特別室料について
当院は、以下の病室について、特別の療養環境料（特別室料）をいただいております。なお、詳細については、各病棟に掲示しています。
※ 1日当たりの料金（税込）
※ 1日当たりの料金（税込）
東棟
| 東棟 8階 |
13,200円(個室) 1床 11,000円(個室) 7床 |
| 東棟 7階 |
13,200円(個室) 1床 11,000円(個室) 7床 |
| 東棟 6階 |
11,000円(個室) 8床 |
| 東棟 5階 |
13,200円(個室) 1床 11,000円(個室) 3床 |
南棟
| 南棟 10階 |
27,500円(個室) 1床 16,500円(個室) 8床 |
| 南棟 9階 |
19,800円(個室) 1床 13,200円(個室) 10床 |
| 南棟 8階 |
19,800円(個室) 1床 13,200円(個室) 10床 |
| 南棟 7階 |
13,200円(個室) 4床 11,000円(個室) 5床 |
| 南棟 6階 |
13,200円(個室) 8床 |
| 南棟 5階 |
8,800円(個室) 2床 |
4. 実費負担に関する事項
当院では、健康保険による療養の給付とならないサービス等の料金について、その使用量・回数に応じて、下記のとおり実費のご負担をお願いしております。
※下記の料金は税込価格です。
※下記の料金は税込価格です。
1. 日常生活上のサービスに係る費用
| 品目 | 料金（1枚につき） |
|---|---|
| 紙おむつ（パンツ・テープ型） | 165円 |
| 紙おむつ（平型） | 55円 |
| 尿取りパッド | 33円 |
| 腹帯（S～Lサイズ） | 2,526円 |
| 腹帯（LLサイズ） | 2,750円 |
| T字帯 | 356円 |
2. 文書等の発行に係る費用
| 品目 | 料金（1枚につき） |
|---|---|
| 生命保険等の手続きに必要な診断書 | 5,500円 |
| 障害者手帳・障害年金等の手続きに必要な診断書 | 5,500円 |
| 難病医療費助成等の手続きに必要な診断書 | 5,500円 |
| 当院様式の診断書、医療費の証明書等 | 2,200円 |
| 診察券再発行手数料 | 220円 |
| 診療録の開示（写しの交付等に係る手数料）（紙） | 11円 |
| 診療録の開示（写しの交付等に係る手数料）（CD） | 825円 |
5. 消費税に関する事項
保険診療は非課税となりますが、下記の料金は課税対象となります。
- 保険外併用療養費（初診・再診、特別の療養環境にかかるもの等）
- 保険外負担（健康保険による療養の給付とならないサービス等）
6. 指定病院等の状況
機能指定（認定）
- 保険医療機関
- 生活保護法指定医療機関
- 東京都指定二次救急医療機関
- 災害拠点病院（都災害時後方医療施設）
- 東京都脳卒中急性期医療機関
- 東京都感染症診療協力医療機関
- 重症急性呼吸器症候群（SARS）診療協力医療機関
- 指定小児慢性特定疾病医療機関
- 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）
- 歯科医師臨床研修指定病院
- 日本医療機能評価機構認定施設
- 労災保険法指定医療機関
- 救急告示病院
- 地域医療支援病院
- 東京都地域周産期母子医療センター
- 東京都肝臓専門医療機関
- エイズ診療協力（拠点）病院
- 難病医療費助成指定医療機関
- 指定自立支援医療機関（精神通院医療）
- 医師臨床研修指定病院
- 救急救命士病院実習教育施設
- 紹介受診重点医療機関
学会指定（認定）
- 日本内科学会 専門研修プログラム
- 日本小児科学会 教育関連施設（B施設）
- 日本消化器病学会 専門医認定施設
- 日本循環器学会 専門医研修認定施設
- 日本精神神経学会 専門医研修施設
- 日本外科学会 専門医制度修練施設
- 日本整形外科学会 専門医制度認定研修施設
- 日本産婦人科学会 専門研修連携施設
- 日本眼科学会 専門医認定研修施設/td>
- 日本皮膚科学会 認定専門医研修施設
- 日本医学放射線学会 専門医修練機関
- 日本麻酔科学会 認定病院
- 日本脳神経外科学会 専門医制度研修施設
- 日本呼吸器学会 専門研修連携施設
- 日本リウマチ学会 教育施設
- 日本周産期・新生児医学会(母体・胎児) 指定研修施設
- 日本周産期・新生児医学会(新生児) 補完認定施設
- 日本消化器外科学会 専門医修練施設
- 日本消化器内視鏡学会 専門医指導施設
- 日本臨床細胞学会 教育研修施設
- 日本臨床細胞学会 施設認定
- 日本透析医学会 専門医教育関連施設
- 日本乳癌学会 専門医関連施設
- 日本病理学会 研修登録施設
- 日本がん治療認定医機構 認定研修施設
- 三学会構成心臓血管外科専門医認定機構 基幹施設
- 日本認知症学会 専門医教育施設
- 日本糖尿病学会 認定教育施設
- 日本口腔外科学会 准教育施設
- 日本歯科麻酔学会 認定研修機関
- 日本肝臓学会 認定施設
- 東京都医師会 母体保護法指定医研修指定医療機関
- 日本消化管学会 胃腸科指導施設
- 日本女性医学学会 認定研修施設
- 四学会構成浅大腿動脈ステントグラフト実施基準管理委員会 実施施設
- 日本膵臓学会 認定指導施設
- 日本胆道学会 指導施設
- 日本婦人科腫瘍学会 指定修練施設（B施設）
- 日本外科感染症学会 外科周術期感染管理教育施設
- 日本医学会 母体血を用いた出生前遺伝学的検査に関する実施施設
- 日本核医学会 専門医教育病院
- 日本腹部救急医学会 教育医制度認定施設
- 出生前検査認証制度等運営委員会 基幹施設
- 日本胃癌学会 日本胃癌学会認定施設B
- 日本腹部救急医学会 認定医・教育医制度認定施設
- 関連10学会構成日本ステントグラフト実施基準管理委員会 実施施設
